Seguridad y eficacia de las células estromales mesenquimales de cordón umbilical humano en la reparación fetal del mielomeningocele ovino: resumen del informe

Puntos principales y hallazgos:

Este estudio preclínico se hizo en fetos de oveja. No se trató a ningún niño. Un equipo francés de París prepara un programa de cirugía fetal que añade células estromales mesenquimales derivadas del cordón umbilical (UC-MSC) a la reparación prenatal del mielomeningocele. El artículo presenta su primera prueba con UC-MSC humanas, un tipo de célula muy usado en la terapia celular clínica, colocadas sobre la médula espinal de corderos fetales.

Los corderos que recibieron células tenían una médula espinal mejor conservada en la histología, y la diferencia fue estadísticamente significativa. También tendieron a moverse mejor, aunque los resultados de movimiento no alcanzaron significación estadística. Solo nueve corderos nacieron vivos y se les estudió durante 24 horas. Se perdió casi la mitad de todos los fetos operados. Los autores señalan que la traslación a humanos debe esperar a tener datos en animales a más largo plazo.

Objetivo:

Valorar la seguridad y la eficacia de un parche de fibrina con UC-MSC humanas, usado como complemento de la reparación quirúrgica fetal del mielomeningocele en el modelo ovino.

Métodos:

Las UC-MSC se aislaron por el método de explantes a partir de tres cordones umbilicales humanos, donados con consentimiento por mujeres tras un parto vaginal. Las células cumplían la definición de la International Society for Cellular Therapy. Se adherían al plástico, eran fusiformes, positivas para CD73, CD90 y CD105, y negativas para CD45, CD11b, CD14, CD34 y CD79a.

El parche se preparó el día antes de la cirugía a partir de un kit comercial de sellador de fibrina (Evicel). Para el parche con células, se mezclaron 17 millones de UC-MSC en el pase 5 con la solución de fibrinógeno antes de solidificarla con trombina en una placa. Los parches de control eran idénticos pero sin células. En la microscopía a intervalos, las células se movían libremente por el parche y adoptaron su forma fusiforme normal en 72 horas.

En corderos fetales se creó quirúrgicamente un defecto de columna el día 75 de gestación (laminectomía de L1 a L5 con extirpación de la duramadre). Se reparó 14 días después, el día 89, colocando el parche sobre la médula espinal y cerrando la piel fetal por encima. Se revisó a las ovejas cada día en cuanto a estado general, temperatura y cicatrización de la herida. Los corderos nacieron por cesárea el día 142.

Un veterinario que no sabía qué tipo de parche se había usado puntuó el movimiento a las 2 y a las 24 horas de vida con la escala Sheep Locomotor Rating (0 significa paraplejia completa, 15 significa normal). Después se sacrificó a los corderos. Se examinaron todos los órganos principales a simple vista y al microscopio en busca de tumores. En el nivel L3-L4 de la reparación, el equipo midió el área de la médula espinal, el área de sustancia gris, el número de neuronas grandes (motoneuronas) por milímetro cuadrado de sustancia gris y el grosor del tejido cicatricial. Los grupos se compararon con la prueba U de Mann-Whitney.

Resultados:

Se creó un defecto en 17 fetos. Dos nacieron muertos antes de la reparación, así que se repararon 15, 8 con parche con células y 7 con parche de control. Tras la reparación se perdieron 2 de 8 en el grupo con células y 4 de 7 en el grupo de control. La pérdida fetal global fue del 47 % (8 de 17). En total nacieron vivos 9 corderos, 6 con células y 3 de control.

Seguridad: ninguna oveja tuvo fiebre ni ninguna otra complicación, y no hubo signos de rechazo de las células humanas. La reparación había cicatrizado por completo en los nueve corderos, sin fuga de líquido cefalorraquídeo ni infección. No se encontró ningún tumor en ningún cordero en la exploración clínica ni en ningún órgano, 54 días después de colocar las células. Ningún cordero tenía herniación del rombencéfalo.

Movimiento:

• Puntuación locomotora a las 2 horas: mediana de 4,0 (rango de 0 a 13) con células frente a 2,0 (0 a 5) sin células, p = 0,32.
• Puntuación locomotora a las 24 horas: mediana de 15,0 (rango de 2 a 15) con células frente a 2,0 (2 a 5) sin células, p = 0,07.
• Capacidad de mantenerse de pie sin ayuda: 3 de 5 con células, 0 de 3 sin células, p = 0,08.
• Atrofia muscular: 1 de 6 con células, 2 de 3 sin células, p = 0,13.

Ninguna de estas diferencias alcanza el umbral habitual de p inferior a 0,05. Al menos un cordero tratado obtuvo solo 2 puntos, lo que no es mejor que los controles.

Médula espinal al microscopio:

• Densidad de neuronas grandes: 9,9 por mm² de sustancia gris con células frente a 6,3 sin células (p = 0,04).
• Área de sustancia gris: 6,2 frente a 1,9 mm² (p = 0,01).
• Área de la médula espinal: 16,1 frente a 7,5 mm² (p = 0,02).
• Grosor de la cicatriz alrededor de la médula: 70,9 frente a 253,7 micrómetros (p = 0,10). Grosor de la cicatriz en la zona de reparación: 691,3 frente a 1.684,4 micrómetros (p = 0,18). Ambos fueron menores con células, sin alcanzar significación.

El resumen describe las puntuaciones locomotoras como medias. La tabla de resultados del cuerpo del artículo las etiqueta como medianas con rangos, lo que también encaja con la prueba estadística usada. Este resumen sigue la tabla.

Conclusiones:

Los autores concluyen que las UC-MSC humanas usadas junto con la cirugía fetal del mielomeningocele fueron seguras en ovejas, que las células parecen actuar mediante las sustancias que secretan y no convirtiéndose en tejido nervioso ni diseminándose por el organismo, y que su uso en humanos “se considerará tras confirmar estos resultados de seguridad durante un periodo más largo en el modelo animal”.

Limitaciones que señalan los autores:

• Números pequeños en cada grupo, con probable falta de potencia estadística.
• Una tasa alta de pérdida fetal, aunque similar a la de otras cirugías fetales en animales grandes. En una revisión de 232 corderos del principal grupo estadounidense, la supervivencia fue solo del 43 %.
• Por motivos económicos, no se pudo mantener con vida a los corderos más de 24 horas, por lo que no se sabe nada sobre la seguridad ni la función a medio o largo plazo. Está en marcha un estudio de seguimiento a 1 y 6 meses de vida.
• El beneficio fue menor que en los experimentos anteriores del equipo con UC-MSC de oveja. Sospechan variabilidad entre donantes, ya que los tres cordones usados quizá no producían muchos factores protectores. Están probando dos soluciones: combinar células de varios donantes y una prueba de potencia para seleccionar donantes con alta secreción.

Información de contexto:

Los autores señalan que, incluso después de la cirugía fetal, el 71 % de los niños no puede caminar de forma independiente a los ocho años y el 75 % necesita sondaje urinario diario a los diez años. Por eso varios grupos están añadiendo células a la operación. Un grupo californiano que usa células de placenta ha empezado un ensayo en humanos. El grupo francés dice ser el único que usa células de cordón umbilical.

En el trabajo de laboratorio del equipo, las UC-MSC humanas secretan factor neurotrófico derivado del cerebro y factor de crecimiento de hepatocitos, que protegen a las neuronas, y factores antifibróticos. En un estudio de seguimiento anterior con células fluorescentes, las células trasplantadas no se desplazaron a órganos distantes.

En cuanto a la seguridad en personas, los autores remiten a dos grandes metaanálisis de ensayos aleatorizados de UC-MSC para otras afecciones, administradas sobre todo por vía intravenosa a adultos y niños, en los que la fiebre pasajera fue el único acontecimiento adverso relacionado con las células y no se describieron tumores. Ninguno de esos datos procede del uso en un feto, algo que, como reconocen los autores, nunca se ha estudiado con UC-MSC.