Reparación fetal del mielomeningocele: revisión narrativa de la perspectiva histórica, las nuevas terapias regenerativas y las líneas futuras: resumen del informe

Puntos principales y hallazgos:

Es una breve revisión narrativa escrita por el equipo de la Universidad de California en Davis dirigido por la Dra. Diana Farmer, el grupo que lleva a cabo el ensayo CuRe con células madre de placenta aplicadas durante la cirugía fetal del mielomeningocele (MMC), la forma más grave de espina bífida. Explica por qué los cirujanos empezaron a cerrar el defecto antes del nacimiento, resume lo que mostró el ensayo MOMS y describe después los parches, los tejidos de ingeniería y los enfoques con células madre que se están probando para mejorar los resultados de la cirugía sola. No presenta datos nuevos propios.

La revisión es una visión de conjunto útil de la situación del campo en 2026, pero conviene saber qué tipo de artículo es. No es una revisión sistemática, los autores eligieron qué estudios comentar y describen su propio ensayo entre otros. Su mensaje principal es prudente. La cirugía fetal abierta, tal como se hizo en MOMS, sigue siendo el tratamiento mejor estudiado y la referencia para todo lo demás, y el tratamiento con células madre antes del nacimiento solo ha llegado hasta ahora a pruebas tempranas de seguridad en seis bebés.

Objetivo:

Ofrecer una visión de conjunto de los fundamentos y la historia de la reparación prenatal del MMC, describir las estrategias regenerativas (biomateriales, ingeniería tisular y células madre) que buscan mejorarla y esbozar líneas de trabajo futuras.

Métodos:

Revisión narrativa. El artículo no describe una estrategia de búsqueda bibliográfica, criterios de inclusión ni ninguna evaluación de la calidad de los estudios que comenta, y cita 66 referencias. Se organiza en apartados sobre los fundamentos de la cirugía fetal, el ensayo MOMS, las razones para añadir terapia regenerativa, la ingeniería tisular y los biomateriales, las terapias celulares y las líneas futuras.

Resultados:

Cifras de contexto: la espina bífida se da en alrededor de 1 de cada 2.875 nacidos vivos. Antes de la cirugía fetal, más del 80 % de los niños operados después del nacimiento necesitaban una válvula de derivación por hidrocefalia. Se estima que la atención de la espina bífida cuesta más de dos mil millones de dólares al año solo en gastos hospitalarios y de urgencias en Estados Unidos. La primera reparación fetal de MMC la hizo el Dr. Joseph Bruner en la Universidad Vanderbilt en 1997.

Por qué reparar antes del nacimiento: los autores describen la “hipótesis de los dos golpes”. La médula espinal se daña primero cuando el tubo neural no se cierra y después sufre más lesiones mientras está expuesta en el útero durante el embarazo. Cubrir el defecto en fetos de oveja redujo el daño medular y revirtió la herniación del rombencéfalo. Los autores señalan que el momento exacto y la reversibilidad de esta segunda lesión aún se están estudiando.

El ensayo MOMS: la revisión describe MOMS como el ensayo controlado aleatorizado multicéntrico que estableció el tratamiento de referencia para pacientes cuidadosamente seleccionadas.

• Necesitaron válvula de derivación el 40 % de los bebés operados antes del nacimiento y el 82 % de los operados después.
• La herniación del rombencéfalo se revirtió en el 96 % frente al 64 %.
• A los 30 meses, el 42 % del grupo prenatal caminaba de forma independiente frente al 21 % tras la reparación posnatal, y el 32 % frente al 12 % funcionaba dos o más niveles mejor de lo esperado por su lesión.
• También hubo menos revisiones de la válvula, y los beneficios se mantuvieron hasta la edad escolar, con familias que refirieron menor impacto familiar y puntuaciones de calidad de vida más altas.
• Los costes para la madre y el bebé incluyeron rotura prematura de membranas y parto prematuro (edad gestacional media al parto de 34,1 semanas), adelgazamiento o rotura de la cicatriz uterina y la necesidad de cesárea en todos los embarazos futuros.

Lo que la cirugía no resuelve: más de la mitad de los niños de MOMS seguían sin poder caminar de forma independiente, y la mayoría sigue teniendo problemas motores, vesicales e intestinales. El anclaje medular y los quistes de inclusión pueden aparecer tanto tras la reparación prenatal como tras la posnatal y pueden requerir más cirugía.

Parches y biomateriales (sobre todo para la reparación fetoscópica mínimamente invasiva):

• En el ensayo CECAM se colocó un parche de biocelulosa sobre la médula espinal en diez fetos. Hubo una muerte fetal, una muerte neonatal y un bebé que necesitó el cierre después del nacimiento, y el parto se produjo con una media de 32,4 semanas.
• Con la técnica SAFER, usada en 170 pacientes, alrededor de un tercio nació antes de la semana 32 y el 13 % tenía fuga de líquido cefalorraquídeo al nacer. De los seguidos hasta los 30 meses, el 52 % necesitó una válvula de derivación y el 54,2 % (32 de 59) caminaba de forma independiente.
• Un parche criopreservado de cordón umbilical humano cicatrizó bien en animales. Los dos primeros bebés humanos nacieron a las 37 semanas con las heridas cicatrizadas, pero los cuatro pacientes de un estudio de imagen mostraron anclaje medular tras la reparación. Hay un estudio de fase 3 en marcha sin resultados publicados.
• Ninguno de estos materiales, ni la reparación fetoscópica en general, se ha comparado con la cirugía fetal abierta en un ensayo aleatorizado, y los resultados a largo plazo no están bien descritos. Los autores escriben que no hay evidencia de mejores resultados neurológicos que con la cirugía abierta.

Enfoques con células madre:

• Un metaanálisis de 2021 encontró 26 estudios en animales con células madre para el MMC en ratas, pollos, conejos y ovejas. Las células madre no afectaron a la supervivencia y no causaron complicaciones importantes en esos animales.
• Las células estromales mesenquimales derivadas de la placenta (PMSC) sembradas sobre un parche de matriz extracelular aprobado son, en palabras de los autores, el primer tratamiento con células madre usado en pacientes fetales humanos con MMC, en el ensayo CuRe (NCT04652908). En fetos de oveja, este parche recuperó de forma constante la marcha en comparación con la matriz sola, al parecer mediante factores de crecimiento como el HGF y el BDNF y no porque las células se convirtieran en nuevo tejido nervioso. Los estudios de seguridad en animales no mostraron tumores.
• En la fase 1 de CuRe se trató a seis bebés durante la cirugía fetal abierta, con un perfil favorable de seguridad y viabilidad al nacer y sin acontecimientos adversos relacionados con el producto. El ensayo continúa, con la función motora a los 30 meses como resultado principal.
• Las células madre mesenquimales de cordón umbilical sobre un parche de fibrina mejoraron la marcha en corderos fetales, y el ADN de las células no se encontró en la placenta ni en otros órganos. Este trabajo se hizo en ovejas, y no se ha tratado con él a ningún feto humano.
• En cuanto a niños después del nacimiento, la revisión menciona un estudio retrospectivo de un solo centro con 28 niños que recibieron células madre de gelatina de Wharton por vía intravenosa. Describe que el producto parece seguro, con puntuaciones de calidad de vida más altas y alguna mejora funcional descrita, pero señala que los datos iniciales no se presentaron con claridad y que se necesitan estudios comparativos.
• Otras ideas siguen solo en fase animal, sin ningún humano tratado. Entre ellas están el cartílago, el hueso y la piel fetal de ingeniería para defectos grandes, las células madre inyectadas en el líquido amniótico (TRASCET) y las micropartículas de alginato que se depositan sobre el defecto.

Conclusiones:

Los autores concluyen que la cirugía fetal abierta sigue siendo la reparación más estudiada y que los resultados de MOMS son la referencia con la que deben compararse las nuevas terapias. Sugieren que combinar la cirugía fetal con un tratamiento regenerativo dirigido podría mejorar aún más la función, y piden técnicas fetoscópicas estandarizadas, biomateriales diseñados para la administración mínimamente invasiva y el uso de los nuevos hallazgos genéticos para adaptar el tratamiento. La prematuridad, la rotura de membranas, los déficits neurológicos persistentes y el anclaje medular siguen sin resolverse tanto con la técnica abierta como con la fetoscópica. Insisten en que los riesgos y beneficios para la madre y el bebé deben seguir siendo centrales en las decisiones.

Como revisión narrativa, el artículo no sopesa la evidencia de forma sistemática, y el apartado de células madre se apoya mucho en los propios estudios en ovejas de los autores y en los seis primeros pacientes de CuRe. Todavía no hay datos de eficacia de humanos tratados con células madre antes del nacimiento, y la revisión lo dice.

Información de contexto:

Los autores trabajan en el UC Davis Center for Bioengineering in Medicine, el Departamento de Cirugía de UC Davis y el Shriners Children’s Northern California Research Center. La Dra. Farmer es primera autora del informe de resultados a 30 meses de MOMS y del artículo de la fase 1 de CuRe, y la Dra. Wang es primera autora del estudio original en ovejas del parche con células madre de placenta, por lo que gran parte de la revisión trata del trabajo propio de los autores. El PDF del artículo no contiene declaración de financiación ni de conflictos de intereses. Se publica en acceso abierto con licencia CC BY.

La revisión describe el MMC como la única enfermedad no letal para la que se hace actualmente cirugía fetal. Los autores también lo ven como un modelo para tratar otros defectos congénitos que empeoran en el útero, y mencionan un ensayo clínico en curso de reparación fetal de la gastrosquisis complicada (NCT05704257).