Tratamiento con células madre para la atrofia del nervio óptico (ONA)

La ANO se diagnostica mediante una investigación oftalmológica exhaustiva que puede incluir:

1. Pruebas del campo visual: los defectos del campo visual en las neuropatías ópticas pueden adoptar varios patrones, como defectos centrales, difusos, arqueados y altitudinales. El patrón del defecto del campo visual no es específico de ninguna etiología y casi cualquier tipo de defecto del campo puede darse con cualquier neuropatía óptica. Sin embargo, los defectos altitudinales son más frecuentes en las neuropatías ópticas isquémicas y los defectos centrales o cecocentrales acompañan con frecuencia a las neuropatías ópticas tóxicas/nutricionales y hereditarias.
2. Pruebas electrofisiológicas: Los potenciales evocados visuales (PEV) suelen ser anormales en las neuropatías ópticas. Aunque la PEV no es necesaria para el diagnóstico de la neuropatía óptica, puede ser útil en pacientes con neuropatía óptica temprana o subclínica que pueden tener respuestas pupilares normales y no presentar cambios discernibles en el disco óptico en el examen clínico.
3. Tomografía de coherencia óptica: técnica relativamente nueva que utiliza luz de baja coherencia para penetrar en el tejido y una cámara para analizar la imagen reflejada. Realizando exploraciones circulares alrededor de la cabeza del nervio óptico, se puede analizar la capa peripapilar de fibras nerviosas. Esto ha sido útil en el seguimiento de pacientes con neuritis óptica, neuropatía óptica traumática y neuropatía óptica hereditaria de Leber

Los síntomas de la ANO suelen incluir visión en túnel (también conocida como escotoma), visión borrosa y pérdida de otros campos visuales. Estos defectos se diagnostican en investigaciones posteriores mediante las técnicas mencionadas.

El nervio óptico es el nervio que irriga la retina, la parte neurológica del ojo que recibe las distintas imágenes visuales para transmitirlas al cerebro. Los nervios ópticos, por tanto, transmiten las imágenes visuales del ojo (retina) al cerebro para que las procese y analice. La atrofia del nervio óptico (ONA) es básicamente la muerte o degeneración gradual del nervio óptico. Puede deberse a causas hereditarias, endocrinas/metabólicas, tumores cerebrales/oculares (p. ej., tumores hipofisarios), enfermedades neurológicas (p. ej., esclerosis múltiple), traumatismos craneoencefálicos o distintos trastornos de la retina, como veremos más adelante. La atrofia del nervio óptico suele ser una afección crónica irreversible, y sólo se produce tras un periodo de anomalía reversible del nervio óptico (1).

Los trastornos de la retina son un grupo aparte de trastornos que, a largo plazo, pueden provocar atrofia del nervio óptico. El trastorno retiniano más frecuente es la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), responsable de casi el 10% de todos los casos de ceguera. Diferentes factores de riesgo suelen aumentar el riesgo de desarrollar degeneración macular, como el tabaquismo, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares (2). A pesar de que ambas enfermedades son distintas en cuanto a sus causas, siguen el mismo camino de degeneración y síntomas, por lo que se tratarán juntas en relación con la terapia con células madre.

Los siguientes factores pueden afectar a la respuesta de un paciente a la terapia con células madre, y el modo en que en Beike Technology abordamos cada factor para garantizar que te proporcionamos la máxima eficacia utilizando el procedimiento más seguro posible.

• Dosis/Número de células madre: Cuanto mayor sea la dosis de células madre -dentro de unos límites, por supuesto-, mejor será la respuesta. En Beike Technology, administramos una dosis óptima de unos 120-400 millones de células (según el peso y la edad de la persona) a personas con distintos trastornos oculares.
• Vía/Método de administración: Como se ha mencionado anteriormente, los estudios han demostrado que la combinación de la inyección intratecal (mediante punción lumbar directamente dentro del LCR del cerebro) con la vía intravenosa tradicional proporciona una mejor respuesta que la administración de inyecciones intravenosas solas (que hace que las células madre vayan a otros órganos distintos del cerebro antes de llegar a éste). Múltiples estudios hallaron beneficios de otras vías de inyección de células madre directamente en los ojos afectados; entre ellas: Las vías retrobulbar, intraocular e intravítrea. Por ello, en Beike Technology utilizamos concomitantemente las vías intravenosa e intratecal. En algunos pacientes seleccionados, podríamos recomendar además inyecciones retrobulbares adicionales para obtener la máxima eficacia; al tiempo que aseguramos los menores efectos secundarios o toxicidad posibles.
• Tipo de células madre utilizadas: Como ya se ha dicho, tanto las células madre de cordón umbilical, que utilizamos en Beike Technology, como las células madre de médula ósea tienen una eficacia mejor demostrada en los trastornos del nervio óptico y de la retina en comparación con otros tipos de células madre.
• Momento del trasplante de células madre: Como ya se ha explicado, la intervención precoz es crucial para las personas con enfermedades ópticas. Por tanto, recomendamos una intervención precoz poco después del diagnóstico, dependiendo del momento en que se desarrollen los síntomas.
• Tiempo de seguimiento: Los beneficios significativos de la terapia con células madre en pacientes con enfermedades del nervio óptico y la retina empiezan a aparecer alrededor de 4 semanas después de la terapia con células madre, y la mayoría de las personas alcanzan su pleno potencial alrededor de 6 a 12 meses después del tratamiento, momento en el que los efectos se estabilizan. En Beike Technology, incluso después del alta, te proporcionamos un programa de seguimiento completo que comienza ya un mes y llega hasta un año después del trasplante. Tienes acceso completo a nuestro equipo profesional incluso después de abandonar nuestro centro.

Por supuesto, ningún tratamiento está exento de complicaciones, y la terapia con células madre es igual. Sin embargo, a pesar de su novedad, la terapia con células madre tiene efectos secundarios limitados si se utiliza correctamente, con efectos secundarios generales comparables a los que se experimentan con una transfusión de sangre normal o un trasplante de órganos extraños (por ejemplo, reacciones alérgicas, rechazo celular o fiebre). Además, en los estudios que estudiaron específicamente la terapia con células madre en las enfermedades del nervio óptico y la retina, no se notificaron efectos secundarios significativos y ninguno puso en peligro la vida ni tuvo consecuencias de por vida. Además, se trataron médicamente con facilidad en el momento de su aparición (11).

No hay un momento específico para el tratamiento con células madre; pero, como en muchas otras afecciones neurológicas, generalmente recomendamos buscar terapia con células madre poco después del diagnóstico. Esto se debe a que cuanto antes se realice la intervención con células madre, más fácil será prevenir daños mayores de las células presentes y poder restablecer el funcionamiento normal de la retina o del ojo antes de que se produzcan daños permanentes -o afectación de la fóvea-. Aún así, debemos informar de que el beneficio clínico no está garantizado al 100%, como ocurre con cualquier intervención, y consultar a nuestros especialistas antes de someterse al procedimiento es de suma importancia para obtener más información sobre el procedimiento y la posibilidad estimada de éxito del tratamiento para tu caso individual.

En Beike utilizamos células madre del cordón umbilical para los trastornos de la ONA y la retina, tanto mesenquimales/tejidos del cordón umbilical como muestras de células sanguíneas/hematopoyéticas donadas por madres sanas tras un parto normal. Como ya se ha dicho, esta administración concomitante de ambos tipos de células madre proporciona mejores resultados.

Hasta la fecha, no ha habido ningún estudio -que sepamos- que haya comparado distintos tipos de células madre, en lo que respecta a su seguridad y eficacia, sobre todo en pacientes con trastornos de la retina o del nervio óptico. Sin embargo, podemos resumir las distintas fuentes de células madre que se han probado en estos trastornos. Cada forma de células madre tiene sus propias ventajas e inconvenientes, como se mencionará. Las diferentes fuentes de células madre que se han probado en la ONA incluyen (11):

• Células madre mesenquimales: Se trata de células madre obtenidas a partir de tejidos adiposos, médula ósea o tejidos del cordón umbilical, que de hecho utilizamos en Beike. Estas células pueden producirse fácilmente en mayor cantidad para dar cabida a un mayor número de pacientes y permitir una mayor eficacia, tienen una mejor respuesta en las enfermedades neurológicas -incluida la ONA y los trastornos retinianos-, tienen una mejor capacidad de diferenciación en células retinianas, y tienen un mejor efecto contra la muerte celular en caso de afecciones degenerativas como la ONA que ya tienen un proceso destructivo en curso -en comparación con otras células madre-.
• Células madre embrionarias: Otro tipo de células madre son las células madre embrionarias. Estas células también pueden diferenciarse en fotorreceptores; sin embargo, son difíciles de obtener y sus fuentes plantean problemas éticos.
• Células madre adultas pluripotentes: Son otra fuente que puede producirse en grandes cantidades; sin embargo, sus capacidades de diferenciación son, una vez más, limitadas.

Tras revisar detenidamente todos los beneficios y riesgos de cada tipo, hemos decidido utilizar células madre mesenquimales de cordón umbilical, que son las que se han estudiado más a fondo y las que menos efectos secundarios presentan.

Además de la fuente de células madre, también existen múltiples vías de administración de células madre. La mayoría de los ensayos clínicos que prueban la terapia con células madre en la ONA y los trastornos retinianos utilizan vías de administración combinadas, entre ellas (11):

• Intravenosa (en la sangre)
• Intratecal (en el LCR que rodea el cerebro)
• Retrobulbar (Detrás del ojo donde reside el nervio óptico)
• Intraocular (Dentro del ojo)
• Vías intravítreas (En el vítreo del ojo)

En Beike, utilizamos vías combinadas intravenosa e intratecal; algunos pacientes pueden recibir dos inyecciones retrobulbares adicionales en función de distintos factores.

Dado que la atrofia óptica se produce por degeneración nerviosa, sus opciones de tratamiento son limitadas, similares a las de otras afecciones neurológicas. Una vez que la causa original del daño provoca la atrofia de los nervios ópticos, el daño suele ser irreversible y no responde a los tratamientos convencionales. Por tanto, el tratamiento actual suele centrarse en reducir/eliminar el insulto que daña la retina o el nervio óptico antes de entrar en la fase de atrofia óptica real. Dichos tratamientos incluyen (1, 2, 4-6):

• Corticosteroides: Los corticoides son antiinflamatorios potentes que pueden reducir la inflamación del nervio óptico o de la retina producida por traumatismos o tumores.
• Modificaciones del estilo de vida: Incluyen adoptar una dieta sana, hacer ejercicio, dejar de fumar y de beber alcohol, etc.
• Fármacos anti-VEGF y otros fármacos antiangiogénicos: Estos fármacos sólo son beneficiosos en un tipo de degeneración macular/retiniana conocida como «degeneración macular húmeda senil» que se produce debido a la sobreproducción de vasos sanguíneos «defectuosos» dentro de la retina. Por tanto, suprimir la producción de estos vasos sanguíneos retrasa el ritmo de degeneración de la retina y el desarrollo de la ceguera. Actualmente hay tres fármacos anti-VEGF aprobados para este uso: ranibizumab, aflibercept y brolucizumab. Sin embargo, estos fármacos requieren inyecciones intraoculares (dentro del ojo) prolongadas, y quizá de por vida, a intervalos cortos; lo que puede resultar incómodo para muchos pacientes, sobre todo teniendo en cuenta que se trata simplemente de una forma de retrasar la progresión de la enfermedad y no de un tratamiento curativo permanente.
• Terapia fotodinámica (con colorante Verteporfina): Este tratamiento también se utiliza en la DMAE húmeda para ralentizar la progresión de la enfermedad dirigiéndose a los vasos sanguíneos anómalos de la retina. Sin embargo, esta terapia no mejora los resultados visuales y simplemente retrasa la progresión de la enfermedad.

Como puedes ver, las opciones de tratamiento son limitadas, y ninguno de los tratamientos mencionados aborda el problema de la atrofia de la retina y/o del nervio óptico. Los tratamientos actuales sólo pretenden reducir el daño y/o retrasar la progresión de la enfermedad. Aquí es donde la terapia con células madre ha surgido en los últimos años como una posible esperanza para el tratamiento de la degeneración de la retina y/o la atrofia del nervio óptico, tras su éxito en la mejora de multitud de otros trastornos neurológicos como la parálisis cerebral y el autismo.

Los mecanismos por los que las células madre ejercen su acción regeneradora son :

• Secreción de factores neurotróficos antes o después de la diferenciación. Las CMM liberan determinados factores de crecimiento neurotróficos, incluido el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), que pueden ofrecer neuroprotección.
• La inyección de CMM puede producir efectos antiinflamatorios, aumentando así la regeneración de las neuronas situadas dentro del nervio óptico.

La atrofia del nervio óptico y la degeneración macular suelen comenzar con un periodo sin síntomas, en el que el trastorno del nervio óptico aún se encuentra en su fase reversible de daño. Sin embargo, los síntomas empiezan a desarrollarse cuando se ve afectada la fóvea, la parte más crítica de la retina, responsable de la visión central. Después de esta etapa empiezan a desarrollarse los síntomas. Los síntomas incluyen visión borrosa o distorsionada, reducción de la agudeza visual, reducción de los campos visuales, alteración de la visión cromática, alteración de la visión nocturna y/o luminosa, y nistagmo -o movimiento involuntario anormal de los ojos (1-3).

La causa de la ANO depende del tipo de atrofia presente:

• La ANO desmielinizante, también conocida como neuritis óptica, se produce en afecciones como la esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes e inflamatorias. Los pacientes suelen presentar una pérdida rápida de visión en un ojo, que puede ser pérdida parcial o total del campo visual.
• La ANO isquémica es el resultado de la oclusión de los vasos sanguíneos que irrigan el nervio óptico y puede producirse en enfermedades como la vasculitis, la arteritis de células gigantes, la granulomatosis con poliangeítis y la artritis reumatoide. Los pacientes con ANO isquémica desarrollan una pérdida de visión de progresión rápida, a menudo en la parte superior del campo visual.
• La ANO traumática es el resultado de una lesión directa del nervio óptico, a menudo por un golpe contundente o por accidentes como colisiones en vehiculos
• La ONA inflamatoria, también conocida como neuropatía infiltrativa, es el resultado de la destrucción del nervio óptico por tumores invasores locales, infecciones y procesos autoinmunes como la sarcoidosis.